Trombose venosa mesentérica associada ao uso de contraceptivo oral

Por Kamilla Ribeiro e Lílian Márcia 05/02/2018 - 15:25 hs

Foto: Reprodução

[1] Kamilla Ribeiro Sampaio

[2] Lílian Márcia Costa Andrade

 

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Medicina do Instituto de Ciências da Saúde como requisito parcial para obtenção do título de Médico.

Professor orientador: Claudiojanes Reis 

1 Acadêmica do Curso de Medicina das Faculdades Integradas do Norte de Minas – FUNORTE.


2 Doutor em Ciências da Saúde - Professor Titular das Faculdades Integradas do Norte de Minas - FUNORTE.


Resumo

A trombose venosa mesentérica é uma causa rara de isquemia intestinal, responsável por 0,002% a 0,06% das admissões no setor de urgência, correspondendo a aproximadamente 15% de todos os casos de isquemia mesentérica. A participação do contraceptivo oral para o desenvolvimento de trombose mesentérica foi relatada em 4% a 5% dos casos, e esta carência de dados e informações sobre a doença dificulta o conhecimento de seus fatores intrínsecos e de seu diagnóstico precoce. Este estudo relata o caso de paciente com diagnóstico de trombose mesentérica após uso de contraceptivo e descrita a relação entre ambos. Paciente do sexo feminino, 34 anos, branca, admitida na emergência com dor abdominal insidiosa, recorrente, intensa, há vinte e sete dias, sem fatores agravantes e sem alívio com uso de analgésicos e antiespasmódicos. Apresentava regular estado geral, com exame físico discordante do quadro clínico, e abdome sem evidência de sinais de irritação peritoneal. Antecedentes de aborto espontâneo há 7 anos e uso prolongado de contraceptivo oral. História familiar negativa para fenômenos trombóticos. As causas mais frequentemente relacionadas à trombose mesentérica são as desordens de coagulação hereditárias e adquiridas. Uma vez realizado este diagnóstico, deve-se prosseguir a propedêutica investigativa, solicitando exames para trombofilias, proteínas C e S, sindrome antifosfolípide e hemoglobinúria paroxística noturna. Diante da inespecificidade clínica da doença e de sua baixa prevalência, a identificação e a publicação de mais casos da trombose mesentérica levarão à suspeição diagnóstica e propedêutica adequada, contribuindo para o reconhecimento precoce, principal determinante sobre seu prognóstico.

Palavras-chave: Trombose Venosa Mesentérica. Isquemia Mesentérica. Contraceptivo.

 

Abstract

Mesenteric Venous Thrombosis is a rare cause of mesenteric ischemia, responsible for 0.002% to 0.06% of admissions in the emergency department, accounting for approximately 15% of all cases of mesenteric ischemia. The participation of the oral contraceptive in the development of mesenteric thrombosis has been reported in 4% to 5% of the cases, and the lack of information about the disease hinders the knowledge of its intrinsic factors and its early diagnosis. It is reported a case of a patient diagnosed with mesenteric thrombosis after contraceptive use and described the relationship between both. A 34-year-old white female admitted to the emergency with insidious, recurrent, severe abdominal pain for twenty-seven days, without aggravating factors and without clinical improvement by the use of analgesics and antispasmodics. She had a regular general condition, with physical examination that was discordant from the clinical picture, and abdomen without signs of peritoneal irritation. History of miscarriage 7 years prior to presentation of the symptoms and long-term use of oral contraceptives. Negative family history for thrombotic phenomena. The most common causes of mesenteric thrombosis are hereditary and acquired coagulation disorders. Once the diagnosis is made, investigative propaedeutic should be continued by requesting tests for thrombophilia, proteins C and S, antiphospholipid syndrome and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Considering the lack of clinical specificity of the condition and its low prevalence, the identification and publication of more cases of mesenteric thrombosis will lead to adequate diagnostic suspicion and propaedeutic, contributing to early recognition, the main determinant of its prognosis.

Key words:Mesenteric Venous Thrombosis. Mesenteric Ischemia. Contraceptive.


Introdução

A Trombose Venosa Mesentérica (TVM) é uma causa rara de isquemia intestinal e potencialmente fatal. Corresponde a 10 a 15% das isquemias mesentéricas, com predomínio de acometimento em veia mesentérica superior.1

A associação entre TVM e anticoncepcional oral (ACO) é pouco relatada na literatura, e há deficiência de informações sobre fatores intrínsecos a essa medicação que possam predizer maiores riscos, podendo destacar falta de informações como o tempo de uso, tipo e quantidade de hormônios administrados, idade de início da terapia. Dentre as complicações secundárias ao uso de ACO, a trombose venosa profunda é a mais comumentemente observada, com a TVM correspondendo apenas a cerca de 9% a 18% dos casos.1,2,3

O trabalho visou relatar o caso de paciente que desenvolveu um quadro de trombose mesentérica após uso ACO e descrevem a relação entre o uso deste e a doença diagnosticada. Este trabalho foi aprovado pelo sistema CEP/CONEP sob número CAAE: 63345916.0.0000.5141.

 

Relato de Caso

Paciente do sexo femino, 34 anos, branca, foi admitida no setor de emergência com queixa de dor abdominal iniciada há sete dias. Referia dor em abdome superior, moderada, em faixa, com irradiação para dorso, sem fatores agravantes e sem alívio com uso de analgésicos e antiespasmódicos. Negava náuseas, vômitos ou alterações intestinais.

Antecedentes relevantes incluíam aborto espontâneo há 7 anos e uso prolongado de contraceptivo oral ( 0,05 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de etinilestradiol) há 17 anos. História pessoal e familiar negativa para fenômenos trombóticos. Ao exame físico, apresentou dor à palpação de hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal.

Ultrassonografia abdominal evidenciou pâncreas proeminente e algo hipoecogênico; vesícula biliar com espessura normal e sem evidência de cálculos ou de dilatação de vias biliares. Hemograma com leve leucocitose. PCR positivo. Amilase, lipase, AST, ALT e marcadores canaliculares sem alterações. Provas de coagulação normais. Realizado tratamento com antiespasmódico e inibidor de bomba de prótons, apresentando melhora do quadro.

Evoluiu, após 20 dias, com dor periumbilical e em epigastro, de início súbito, intensa, associada à distensão abdominal e que piorava com ingesta alimentar. Abdome encontrava-se globoso, doloroso à palpação periumbilical, mas sem sinais de irritação peritoneal. A tomografia de abdome revelou achados sugestivos de trombose venosa mesentérica (Figura I).

Paciente foi heparinizada, por via subcutênea, seguido de tratamento oral com varfarina por 6 meses, evoluindo sem sintomas a partir do segundo dia de anticoagulação. Recebeu orientações para suspensão de anticoncepcional hormonal sob qualquer via de administração. Paciente foi encaminhada para acompanhamento ambulatorial, persistindo assintomática após 11 meses do evento, com resultados negativos para os seguintes exames: FAN, Anti-Ro,anti-cardiolipina, fator reumatoide.

 

Discussão

Trombose Venosa Mesentérica é uma entidade clínica rara, representando 0,002% a 0,06% das admissões no setor de urgência.4 Corresponde a aproximadamente 15% de todos os casos de isquemia mesentérica, com predomínio de acometimento em veia mesentérica superior.1

Os fatores etiológicos associados à TVM podem ser identificados em 75% dos casos.1 A presença de pelo menos 1 mecanismo  da tríade de Virchow (estase, hipercoagulabilidade, lesão epitelial) é suficiente para que ocorra o desenvolvimento de trombos em sítios venosos. Dentre as condições clínicas associadas à TVM, incluem-se estados de hipercoagulabilidade adquiridos ou hereditários, processos inflamatórios adjacentes, hipertensão portal, traumatismo ou cirurgia abdominal (Tabela 1).1,5 A paciente do caso teve resultados negativos para as doenças pró-coagulantes mais frequentes, apresentando apenas o ACO como maior contribuinte etiológico.

A incidência de eventos trombóticos associada ao uso de contraceptivos hormonais é cada vez mais conhecida, porém a associação com TVM é pouco relatada na literatura. Contraceptivos orais são responsáveis por cerca de 4% a 5% do total de casos de TVM, mas esta porcentagem varia a depender da concentração hormonal, do tipo de progesterona utilizada nas formulações, da duração do tratamento hormonal e da concomitância de outros fatores de risco (idade, tabagismo, hipertensão).6

A associação destes hormônios sexuais com o risco aumentado para eventos trombóticos já está bem estabelecida na literatura. O estrógeno atua de forma direta, aumentando fatores pró-coagulantes (protrombina, fatores VII, X, XII e XIII), inibindo a ativação da proteína C (anticoagulante) e intensificando a fibrinólise. A progesterona, entretando, age potencializando tais efeitos estrogênicos.7

Um trabalho dinamarquês7 relatou aumentado risco absoluto total para trombose venosa (6,29 em 10.000 mulheres por ano) comparado a pacientes que não faziam tratamento hormonal (3,01). Neste mesmo estudo, foi possível, ainda, estabelecer comparação entre progestágenos, evidenciando maior risco da drospirenona comparado ao levonorgestrel.7 Apesar da superioridade trombogênica demonstrada pela drospirenona, o levonorgestrel presente na composição do ACO usado pela paciente deste relato pode reafirmar o potencial pró-coagulante dos progestágenos em geral.

Em um recente estudo americano9, concluiu-se que há similaridade na capacidade trombogênica entre as diferentes vias de administração de contraceptivos hormonais (transdérmica, vaginal e oral).9 Tal aspecto é útil na condução de pacientes com história de eventos embólicos de um modo geral, tendo em vista os riscos de recorrência do episódio na tentativa de reintrodução da contracepção hormonal por via distinta daquela usada previamente.

O diagnóstico da TVM é muitas vezes dificultado pela inespecificidade do quadro clínico. As manifestações clínicas variam conforme extensão do trombo, calibre venoso acometido e profundidade da mucosa isquemiada.1 Comumente, observa-se dissociação entre a dor abdominal e os achados no exame físico, fato observado no caso relatado, em que a paciente queixava-se de dor intensa, desproporcional ao achado à palpação de seu abdome. Dor em cólica, náuseas, vômitos, anorexia, diarreia podem estar presentes, associados ou não a sangramentos e/ou sinais de peritonite.4,10

A TVM pode se apresentar sob formas aguda, subaguda ou crônica, a depender da velocidade de formação dos trombos, da extensão e da localização da veia envolvida.11 Na forma aguda, as manifestações são mais exuberantes, semelhante a infarto arterial mesentérico, com cólicas abdominais de início súbito, associadas a sinais de peritonite e risco potencial para sepse.1,11 O caso clínico exposto apresentou-se de forma subaguda, caracterizada por evolução insidiosa, com dor persistindo ao longo de dias a semanas, contudo, não associada à isquemia devido ao desenvolvimento de ramos colaterais à veia obstruída. Por outro lado, a forma crônica revela-se assintomática durante a formação da trombose, evoluindo, posteriormente, com complicações de hipertensão portal (hemorragia ou ascite) devido à comum concomitância de envolvimento da veia porta.4

A carência de dados clínicos e laboratoriais específicos para suspeição da TVM retarda o diagnóstico desta doença, agravando o dano vascular e comprometendo seu prognóstico.12 Diante disso, faz-se necessário abrir mão de exames complementares de imagem, sendo a tomografia computadorizada (TC) contrastada o método mais confiável, com sensibilidade e especificidade de 93% e 100%, respectivamente.13 Os achados característicos consistem em dilatação da veia mesentérica, falha de preenchimento, que representa o trombo, e parede venosa bem delineada. Outros marcos inespecíficos incluem espessamento da parede intestinal, espessamento mesentérico, ascite e margens intestinais indefinida.11 A paciente do caso exposto foi submetida à TC em que foi possível identificar falha de enchimento de contraste em nível de veia mesentérica superior e esplênica, achado relativamente frequente devido à proximidade da via de drenagem destes vasos.

Após a confirmação diagnóstica, a terapia anticoagulante deve ser prontamente iniciada, de modo a evitar a propagação dos danos isquêmicos, bem como reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica. A anticoagulação constitui o pilar terapêutico da TVM e, nos estados de hipercoagulabilidade hereditária, deverá se manter por longo prazo. Entretanto, a duração desta terapia nos casos de TVM associada a contraceptivos hormonais ainda não está estabelecida na literatura, devido à escassez de estudos sobre o tema. Embora não haja trabalhos controlados, a maioria dos autores recomenda terapia por 3 a 6 meses se risco temporáro, ou tempo indeterminado se causa idiopática ou distúrbio de coagulação.4,5 Tratamentos adjuvantes incluem sondagem nasogástrica, repouso intestinal e soroterapia,14 úteis em casos graves que evoluíram para íleo.

A terapia intravascular agressiva (fibrinólise induzida por cateter e trombectomia) é considerada em pacientes refratários à terapia anticoagulante que se apresentaram com TVM aguda grave, na ausência de indicação cirúrgica. A cirurgia, por outro lado, está indicada nas situações de evidência de perfuração, instabilidade hemodinâmica e infarto intestinal.4

Neste caso clínico, a paciente não preencheu critérios para abordagem cirúrgica, apresentando boa resposta à terapia anticoagulante durante 6 meses e boa evolução ao longo do acompanhamento ambulatorial.

O prognóstico da TVM depende de diversas condições como idade, comorbidades, forma de apresentação do quadro, mas, sobretudo, do tempo entre o início do evento e a revascularização. A sobrevida em 5 anos é alta, entre 78% a 83% em TVM crônica,15 mas já foi evidenciado que o atraso no tratamento em 6 a 12 horas contribui para o agravamento do quadro, elevando a mortalidade em 50-60%.11 Embora a revascularização da paciente relatada tenha sido retardada, tendo em vista o periodo ideal supracitado, a evolução subaguda permitiu maior tempo adaptivo pelo organismo, proporcionando melhores estimativas prognósticas.

Em síntese, a TVM é uma doença rara, cuja suspeição diagnóstica é dificultada pela inespecificidade dos achados clínicos e com confirmação essencialmente através de TC contrastada. Tendo em vista o uso frequente do contraceptivo oral na população, somado à potencial letalidade da TVM, tornam-se necessários mais estudos para maior conhecimento da doença e de suas manifestações, bem como dos riscos inerentes ao emprego do método anticoncepcional hormonal.

 

Referências

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